A forma mais comum de controlar a doença cardíaca coronária está a ser posta em causa. Para evitar um novo enfarte ou um AVC, muitos doentes a partir de determinada idade recebem atualmente a recomendação de tomar aspirina em baixa dose todos os dias, por tempo indeterminado.
E há indícios crescentes de que já existe uma alternativa melhor.
Meta-análise aponta o clopidogrel como opção superior na doença arterial coronária estabelecida
Uma meta-análise recente, conduzida por uma equipa internacional de cardiologistas, concluiu que o clopidogrel - que impede a agregação das plaquetas - é uma escolha superior à aspirina no longo prazo para doentes com doença arterial coronária estabelecida.
Este fármaco oral mostrou eficácia em diferentes faixas etárias, etnias, sexos e constituições corporais, com forte capacidade de “tornar o sangue mais fluido”.
Em comparação com a aspirina, o clopidogrel reduz o risco de um futuro enfarte, AVC ou morte cardiovascular em cerca de 14 por cento e, de forma relevante, fá-lo sem aumentar o risco de hemorragias excessivas.
O medicamento foi avaliado apenas como tratamento secundário, isto é, para prevenir grandes eventos cardiovasculares em pessoas que já tiveram um enfarte ou um AVC.
"These findings support the consideration of clopidogrel as the preferred long-term anti-platelet strategy instead of aspirin in patients with established coronary artery disease," concluem os autores, liderados por Ki Hong Choi, da Universidade Sungkyunkwan, na Coreia do Sul, e Marco Valgimigli, do Instituto Cardiocentro Ticino, na Suíça.
Porque é que o clopidogrel não é mais usado no lugar da aspirina em baixa dose?
O clopidogrel (muitas vezes comercializado sob o nome Plavix) é utilizado com frequência como terapêutica de curta duração após enfartes ou AVC. Em 2023, integrou o grupo dos 50 medicamentos mais prescritos nos Estados Unidos.
Atualmente, a Associação Americana do Coração (AHA) recomenda que doentes com doença arterial periférica - fora do coração ou do cérebro - utilizem clopidogrel em vez de aspirina diária, por ser mais eficaz a prevenir grandes eventos vasculares.
No entanto, apesar de alguns ensaios recentes apontarem benefícios também na doença arterial coronária, o clopidogrel, em geral, só é sugerido quando um doente não consegue tomar aspirina por algum motivo.
Alguns cardiologistas defendem que a base de dados que sustenta essa orientação já está desatualizada.
"[T]he body of evidence that has supported the long-term use of aspirin monotherapy for decades is largely based on small studies performed before the advent of modern pharmacotherapies and revascularization strategies," escrevem os autores da meta-análise.
O que mostraram os ensaios aleatorizados comparando monoterapia com clopidogrel e aspirina?
Os investigadores reuniram todos os ensaios aleatorizados relevantes que encontraram a comparar clopidogrel e aspirina, escolhendo sete estudos que, no conjunto, incluem quase 29.000 doentes.
Aproximadamente metade dos participantes recebeu clopidogrel em monoterapia para doença arterial coronária, enquanto a outra metade tomou aspirina.
Após mais de cinco anos de seguimento, quem estava a tomar clopidogrel apresentou menor probabilidade, face a quem tomava aspirina, de sofrer eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos major.
Mesmo pessoas com ascendência do Leste Asiático - que tendem a responder menos ao clopidogrel no curto prazo - tiveram resultados melhores com clopidogrel do que com aspirina.
"To the best of our knowledge, clopidogrel monotherapy is the only anti-platelet treatment that has consistently demonstrated greater efficacy than aspirin without compromising safety," escreve a equipa.
Outras equipas também pedem uma reavaliação do papel da aspirina
Choi, Valgimigli e colegas não são os únicos cardiologistas a considerar que podem existir opções mais vantajosas do que a aspirina.
Numa revisão publicada em 2020 na revista da AHA Circulation, cardiologistas da Universidade Johns Hopkins, da Universidade de Harvard, do Hospital Geral de Massachusetts e da Universidade Nacional da Irlanda, Galway defenderam a necessidade de mais investigação.
A equipa reconhece que o papel da aspirina no tratamento precoce de um enfarte está bem estabelecido, mas salienta que, quando foram feitos estudos sobre aspirina diária e doença cardiovascular nas décadas de 1970 e 1980, o acompanhamento dos doentes foi curto e muitos ensaios nem sequer usaram aspirina em baixa dose.
Ainda assim, é sobretudo nesses dados que assentam muitas das recomendações atuais. Doentes preocupados com os seus esquemas terapêuticos são incentivados a falar com especialistas antes de introduzirem qualquer alteração.
Pode ser o momento de reavaliar os riscos e benefícios da aspirina em baixa dose, sobretudo em pessoas mais velhas com maior risco de hemorragia. O clopidogrel está à espera da sua oportunidade.
O estudo foi publicado na revista The Lancet.
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